Alderspsykiatriske lidelser er forsømt innen behandlingstilbudet. Mange havner i dementgruppen som uhelbredelige mens det kanskje er muligheter for bedre livskvalitet. For andre er det depresjon som er det største problemet. Noen har en blanding
Symptomer, diagnostikk og behandling
Av Professor dr.med Knut Engedal
Geriatrisk avdeling ved Ullevål sykehus

Alderspsykiatriske lidelser
Eldre mennesker er sårbare for psykiske lidelser. Dette kan skyldes både organiske forhold og ikke minst tapsopplevelser. Organisk betingede psykiske lidelser ses langt oftere enn hos yngre personer, og kombinasjon av både organisk og funksjonelle psykisk lidelse er hyppig, som for eksempel demens og depresjon, demens og angst eller demens og delirium. De to hyppigste forekommende psykiske lidelsene i alderdommen er demens og depresjon. Vi regner med at det fins ca. 60 000 eldre demente mennesker i Norge, og ca. 100 000 eldre med depresjon. Delirium observeres hyppig hos eldre over 80 år med akutt somatisk sykdom, spesielt sykdommer som medfører redusert oksygentilførsel til hjernen eller ved infeksjonssykdommer. Funksjonelle psykoser, paranoid psykose og schizofreni med sen debut er relativt sjeldne tilstander i alderdommen.

Aldersdemens
Demens defineres som et ervervet hjerneorganisk syndrom, kjennetegnet ved en kronisk irreversibel intellektuell, emosjonell og viljemessig svikt. Psykologiske prosesser som språkevne , læring, hukommelse og tenkning er svekket. Forekomst av demens stiger med økende alder. I aldersgruppen 65 – 69 år er forekomsten ca. 2 %, og øker med om lag 5 % i hvert 5 års – intervall til ca 35 % i aldersgruppen 90 + . De aller fleste er over 70 år og tilstanden kalles derfor ofte for aldersdemens. Såkalt presenil demens, dvs. demens som debuterer før 65 – års alderen er sjeldent forekommende. Det fins om lag 1000 personer med presenil demens i Norge.
Demens er vanligvis progressiv og fører til ekstrem hjelpeløshet og avhengighet. I dagens Norge er demens den hyppigste årsak til innleggelse i sykehjem, hvor forekomsten er om lag 70 – 80 %.

Vanlige symptomer ved demens

1 Kognitive symptomer
· Svekket hukommelse
· Svekket oppmerksomhet
· Svekket læringsevne
· Svekket orienteringsevne
· Svekket tenkeevne og planleggingsevne
· Svekket vurderingsevne og dømmekraft
· Språkvansker ( ordleting, redusert taleflyt )
· Svekket forståelsesevne ( persepsjon )
· Dyspraksi eller apraksi
· Svekkede Visuo – spatiale evner

2 Psykiske og adferdsmessige symtomer
· Depresjon og tilbaketrekning
· Angst, panikkangst og katastrofetanker
· Vrangforestillinger og illusjoner
· Hallusinasjoner ( overveiende syn )
· Rastløshet, motorisk uro, vandring
· Interesseløshet, initiativløshet, apati
· Irritabilitet, agressivitet
· Repeterende handlinger, hamstring
· Forandret døgnrytme

3 Motoriske symptomer
· Muskelstivhet, styringsproblemer
· Balansesvikt
· Inkontinens

Demenssykdommene
Ulike sykdommer kan føre til demens – degenerative, cerebrovaskulære og andre spesifikke sykdommer i hjernen. Hyppigst er Alzheimers sykdom ( AD, ca. 60 % ) , som er en degenerativ hjernesykdom som kan opptre med tidlig debut ( før fylte 65 år ) og med sen debut ( etter 65 år ) . Den sene formen er hyppigst. Sykdommen har en snikende debut og et progressivt forløp, men progresjonen de første årene kan være svært langsom. Det er vanskelig å stille diagnosen tidlig i forløpet. Årsaken (e ) til Alzheimers sykdom er ukjent: Arvelighet spiller en sentral rolle når sykdommen opptrer i yngre år. Det er funnet markører på både det 1, 14 og 21 kromosom som fører til en dominant arvelig sykdomsvariant av Alzheimers sykdom.
Apolipoprotein E, e4 ( ApoE e4 ) er en risikofaktor for Alzheimers sykdom som opptrer noe senere i livet. ApoE er et lipoprotein som finnes i tre former: e2, e3, og e4, og arvestoffet som bestemmer APOE genotypen sitter på det 19 kromosom. Personer med heterozygot APOE e4 har 40 % sjanse til å få Alzheimers sykdom i 70 års alderen, mens individer med homozygot APOE e4 har en 90 % sjanse.
Alzheimers sykdom opptrer sporadisk hos ca 50 % av alle som får sykdommen, dvs. uten kjente arvelige risikofaktorer. For de sporadiske formene av Alzheimers sykdom anses aldring å være en sterk risikofaktor. Hodetraumer i eldre år som har medført bevisstløshet og ubehandlet hypertensjon anses også for å være mulige risikofaktorer. Østrogen brukt postmenopausalt hos kvinner, samt NSAIDs, anses for å ha en beskyttende effekt; dvs. at bruk av slike legemidler kan forskyve debuttidspunktet for Alzheimers sykdom.

I ca. 25 % av tilfellene er årsaken til demens av cerebrovaskulær opprinnelse, såkalt vaskulær demens ( VaD ).
Det fins ulike former; 1) Infarkt – demens som opptrer etter hjerneinfarkter ved tromboser eller embolier
2) Lacunær – infarkt demens som opptrer ved hyalinose i de små kar i ”vannskilleområdene” i hjernen og som ses hyppigst hos hypertonikere og diabetikere. For å stille diagnosen VaD må mna påvise en tidsmessig sammenheng mellom en cerebrovaskulær hendelse og opptreden av demens. Beskrivelse av infarkter ved CT undersøkelse støtter diagnosen, mens CT diagnosen kronisk periventrikulær iskemi ikke kan brukes for å stadfeste VaD. Friske eldre og pasienter med Alzheimers sykdom kan også ha periventrikulær iskemi.

Klassifikasjon av demenssykdommene,
modifisert etter ICD – 10

1 Degenerativ demens
· Alzheimers sykdom
tidlig debut
sen debut
· Demens ved Lewy legeme sykdom
· Fronto – temporallappsdemens
· Picks sykdom
· Parkinsons sykdom
· Huntingtons sykdom
· Andre sjeldne degenerative sykdommer

2 Vaskulær demens
· Trombo – emboliske infarktet(er)
· Sykdom i små kar ( lakunære infarkter)
· Iskemisk – hypoksiske skader

3 Sekundær demens
· Normaltrykkshydrocephalus
· Metabolske forstyrrelser
· Nutrielle forstyrrelser
· Intoksikasjoner
· Infeksjoner ( CJD, AIDS, Lues, Borreliose, Herpes, andre)
· Tumores
· Traumer

Demens kan opptre ved andre degenerative hjernesykdommer, for eksempel Fronto – temporallapps demens, ved Parkinson sykdom, ved Huntington sykdom og ved Lewy – legeme sykdom. Det fins flere former for fronto – temporallappsdemens, og disse er kjennetegnet ved at pasientene har en ukritisk, uhemmet atferd. Etter hvert tapes språkfunskjonen. Parkinsons og Huntingtons sykdom kan føre til subkortikal demens. Disse pasientene har ekstrapyramidale symptomer, er psykomotorisk langsomme og har dårlig hukommelse. Språkfunksjonen er intakt. Demens ved Lewy – legeme sykdom er kjennetegnet ved ekstrapyramidale symptomer, vekslende kognitiv svikt og episoder med forvirring – inklusive hallusinasjoner og vrangforestillinger. Denne pasientgruppen er ekstremt sensibel for antipsykotiske legemidler og faren for at det maligne nevroleptikasyndrom ( MNS er en hypertermitilstand ) skal oppstå er høy.
Demens kan opptre etter hjernetraumer, ved metabolske forstyrrelser med ulike infeksjoner i hjernen.
Disse demenstilstandene kalles sekundære demenssykdommer.

Diagnostikk
Demensdiagnosen stilles vanligvis på bakgrunn av en grundig generell klinisk undersøkelse, hvor anamnese fra en pårørende står helt sentralt. For å stille diagnosen demens eller aldersdemens må en komparent alltid intervjues.. Diagnostiseringen er vanligvis en to trinns prosedyre. Først stilles demenssydromdiagnosen på bakgrunn av kriteriene i ICD – 10, og deretter den etiologiske diagnosen. Det siste kan være vanskelig dersom man ikke har erfaring og gjenkjenner de typiske symptomene og utviklingen ved de ulike tilstandene.
Gode hjelpemidler i den diagnostiske utredningen er psykometriske tester som for eksempel Mini Mental Status Test, En liberal henvisning til CT Caput anbefales. Men husk at cerebral CT er et hjelpemiddel for å oppdage fokale årsaker til demens og kan ikke brukes for å diagnostisere demenssyndromet slik dette er definert i ICD – 10. Ved Alzheimers sykdom beskrives vanligvis et visst substanssvinn av hjernen på CT, men dette er ikke bevis for at det foreligger Alzheimers sykdom. Mange åndsfriske eldre har også substanssvinn. Et annet hjelpemiddel er å undersøke hjernens blodgjennomstrømning med en scanning teknikk, Single Photon Emission Tomography
( SPECT ) . Dette er en skånsom metode som kan brukes som et hjelpemiddel i diagnostikken av en etiologisk diagnose. Ved Alzheimers sykdom ser man i typiske tilfeller en redusert perfusjon temporo – parietalt.
Ved Fronto – temporallappsdemens ser man redusert perfusjon frontalt.

ICD – 10 kriterier for demens

1
1. Svekket hukommelse
2. Svikt av andre kognitive funksjoner, for eksempel dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon, språkevne, gnosis, praxis.

Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet.
Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre.
Alvorlig: Trenger kontinuerlig tilsyn og pleie
2
Klar bevissthet

3
Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller atferd med minst et av følgende:
1 Emosjonell labilitet
2 Irritabilitet
3 Apati
4 Unyansert sosial atferd

4 Tilstanden må ha hatt en varighet av minst 6 måneder

Legemiddelbehandling
Det fins i dag ingen kur mot Alzheimers sykdom, men acetylkolinesterasehemmere kan hos om lag 40 – 50 % av pasientene ha symptomatisk effekt. Hukommelse og oppmerksomheten kan bedres, eller forverringen av disse symptomene kan forsinkes. Effekten anses å være best i en tidlig fase av sykdommen, men vi kjenner ikke til hvor grensen går – det vil si hvor dårlig fungerende pasientene kan være for at det kan spores effekt. Effekten kan være kortvarig ( 1 år ) eller lengre. Vi vet ikke i dag hvor lenge behandlingen skal opprettholdes dersom effekt inntrer. Pasientene som behandles med denne type legemidler må følges opp og effekten må vurderes hvert halvår. To legemidler er i slag i Norge, Donepezil ( Aricept ) og Rivastigmin ( Exelon ). Et tredje vil antakelig komme i handel snart.

Ekstrakten av det kinesiske Ginkgo biloba og vitamin E i store doser ( 2000mg ) har i kinesiske studier vist en svak symptomatisk effekt ved Alzheimers sykdom.

Ved Vaskulær demens anbefales bruk av Acetylsalicyl – syre, for eksempel Albyl – E 75 mgx1. Den vaskulære grunnlidelsen bør behandles optimalt.

Annen behandling
Ved alle former for demens er det viktig å gi informasjon om sykdommen til pasienten og de pårørende. Støtte og hjelp til pårørende har i kliniske studier vist å ha en gunstig effekt på pårørendes og pasientens livssituasjon og kvalitet. I institusjoner har man vist at tilrettelegging av dagliglivet med aktiviteter og deltagelse i eget personlig stell, har positiv effekt på pasientenes atferd og kan redusere bruken av psykofarmaka.
Ved samtidig depresjon, angst og psykose kan psykofarmaka være til nytte. Depresjoner behandles med SSRI som har liten antikolinerg effekt, angst med SSRI eller kortvirkende benzodiazepiner, for eksempel Oxazepam
( Sobril/Alopam ), og psykoser med lavdoseantipsykotika i små doser, for eksempel Haloperdidol ( Haldol ) eller nyere antipsykotika som Risperidon ( Risperdal ) og Olanzapin ( Zyprexa ).

Unngå å bruke psykofarmaka dersom det ikke foreligger en samtidig psykiatrisk sykdom. Å dempe atferd uten å vite hva man demper er ikke god behandling. Demente pasienter reagerer ofte sensibelt på antipsykotiske legemidler og kan lett få mange ekstrapyramidale, histaminerge og vegetative bivirkninger som gjør at deres funksjonssvikt blir ytterligere forverret

Depresjon hos eldre
Depresjon kan klassifiseres i en rekke ulike tilstander. ( ICD 10 ).
I klinisk praksis er det viktigst å skille mellom alvorlige depresjoner og lettere grad av depresjon. I følge flere prevalensstudier er forekomsten av alvorlig depresjon i størrelsesordenen 2 – 4 %, mens lettere grader av depresjon forekommer blant 12 - 15 % av alle eldre over 65 år. I de fleste studiene har man summert forekomsten av depressiv sykdom og depressivt syndrom fordi mange eldre som har en behandlingstrengende depresjon ikke alltid fyller de diagnostiske kravene til en depresjonssykdom slik den er definert i ICD - 10 eller DSM – IV. Depresjon blant eldre med alvorlig somatisk sykdom er svært vanlig, spesielt gjelder dette ved hjernesykdommer som Parkinson sykdom, etter hjerneslag, og ved alle former for demens. Forekomsten blant denne gruppen pasienter er i størrelsesordenen 30 – 60 %. Blant pasienter i vanlige sykehjem er forekomsten om lag 30 % og blant eldre pasienter som oppsøker en allmennpraktiserende lege 20 – 30 %.

Risiko og årsaksfaktorer
Det fins ingen enkel modell som kan forklare hvorfor depresjon debuterer så hyppig i eldre år. Risikofaktorene og årsakene til depresjon hos eldre er ofte sammensatte, men tap og tapsopplevelse står sentralt. Det dreier seg både om tap av nære pårørende, tap av sosialt nettverk, tap av posisjoner, tap av mening med livet, tap av inn - hold i hverdagen og ikke minst tap av fysisk helse og funksjonsevner. Hjernens aldringsprosess med tap av monoaminer som serotonin og noradrenalin kan forklare hvorfor eldre har en biologisk sårbarhet får å utvikle depresjon.

Alvorlig fysisk helsesvikt er ved siden av tap av et nærtstående familiemedlem de viktigste faktorer som kan utløse depresjon i alderdommen. Sannsynligvis er det både sykdommen i seg selv og de konsekvenser den får for dagliglivet som utløser depresjon. Funksjonssvikt og tap av anatomi er stikkord i så henseende. Spesielt ses depresjon ved kreftsykdom, ved hjertelidelser og framfor alt ved hjernesykdommer som demens. Parkinsons sykdom og i forbindelse med hjerneslag. Det fins en rekke legemidler som kan disponere for depresjon, for eksempel benzodiazepiner, antipsykotika, metyldopa, steroider og L – dopa.

Diagnostikk
Klassifikasjon
Den typiske depresjonen blant eldre er ” depressiv enkeltepisode” og ikke bipolar affektiv sinnslidelse ( manisk – depressiv sinnslidelse ) eller cyclotymi. Tilstanden har tendens til å residivere eller kronifisere. I ICD – 10 har man delt inn den ” depressive enkeltepisode” i 4 ulike grupper, 1) av lett grad, 2) av moderat grad, 3) av alvorlig grad uten psykose, og 4) av alvorlig grad med psykose. Noen ganger foreligger melankoliform depresjon som i ICD – 10 kalles ” somatiske syndrom ”. Den dysforiske pasient som har depressiv symtomatologi i mer enn 2 år lider av dystymi.

ICD – 10 kriterier for : Depressiv enkeltepisode av lett, moderat eller alvorlig grad.

A Generelle kriterier
1. Varighet av depressiv episode minst 2 uker
2. Ingen tidligere episode med mani/hypomani eller blandingstilstand
3. Organisk etiologi må utelukkes

B Kjernesymptom
1. Nedtrykthet
2. Nedsatt lyst eller interesse
3. Nedsatt energi eller øket trettbarhet

C Ledsagende symptom
1. Nedsatt selvtillit eller selvfølelse
2. Selvbebreidelse eller skyldfølelse
3. Tanker om død eller selvmord
4. Tanke eller konsentrasjonsforstyrrelser
5. Agitasjon eller hemning
6. Søvnforstyrrelser
7. Apetitt – eller vektendring

· Depresjon av lett grad: Generelle kriterier + to kjernesymptom + to ledsagende symptom

· Depresjon av moderat grad : Generelle kriterier + to kjernesymtom + fire ledsagende symptom

· Depresjon av alvorlig grad. Generelle kriterier + tre kjernesymtom + fem ledsagende symtom

· Depresjon av alvorlig grad med psykotiske symptom:
Som depresjon av alvorlig grad + hallusinasjon, vrangforestillinger eller stupor

Klinikk
De typiske symtom på depresjon er gjengitt i tabell 5. Vær oppmerksom på at søvnforstyrrelse, apetitt – og vektendring er uspesifikke symtomer på depresjon blant eldre. Tanker om døden kan være rasjonelle tanker som ikke nødvendigvis har sammenheng med depresjon.
Blant de aller eldste pasientene med depresjon kan de typiske symptomene som tristhet, gråt og selvbebreidelser mangle. Kraftesløshet, maktesløshet, tap av energi og interesse ses hyppigere som tegn til at depresjon foreligger. Funksjonsevnen reduseres og pasientene har vansker med å skjøtte sitt daglige liv. Diagnosen er i slike tilfeller vanskelig. I følge britiske undersøkelser er depresjonsdiagnosen i høy alder grovt underdiagnostisert i allmennpraksis.

Bruk av depresjonsskalaer
Depresjonsdiagnosen stilles på grunnlag av en grundig anamnese, helst også fra en komparentog et klinisk intervju. Dersom pasienten er samtidig dement er komparentsamtalen påkrevet. Noen ganger er det nødvendig å observere den eldre over tid. Standardiserte skalaer for eksempel Montogomery – Åsberg Depression Rating Scale ( MADRS ), eller Geriatrisk Depresjon skala ( GDS ) kan være nyttige supplement i diagnostikken, Skåring ved MADRS kan tolkes på følgende måte :
0-6 ingen depresjon, 7 – 19 lett depresjon, 20 – 34 moderat depresjon og 30 – 60 alvorlig depresjon. En skåre>11 ved bruk av GDS indikerer at depresjon kan foreligge. GDS fins også i en kortutgave med 15 spørsmål,
GDS 15. En skåre på >4 indikerer at depresjon kan foreligge. GDS kan brukes som et selvevalueringsinstrument , men erfaring fra bruk i Norge er at å bruke det i et intervju gir mer pålitelige svar. Dersom en pasient er dement med MMS skåre lavere enn 20 kan MADRS og GDS ikke benyttes. I slike tilfeller må pårørende intervjues og Cornell skala taes i bruk.

Når diagnosen er vanskelig
Maskert depresjon
Depresjon kan hos eldre mange ganger ha en annet forløp eller en endret uttrykksform sammenlignet med det vi ser hos yngre mennesker. Symptomene kan være maskert ved at den eldre fastholder energisk at det foreligger en somatisk sykdom med magesmerter og hodepine. I slike tilfeller er det viktig at legen, når han ikke finner tegn til somatisk sykdom, tenker på at det kan foreligge deprsejon.

Agitert depresjon
Andre ganger kan pasienten gi uttrykk for angstsymptomer og være klamrende og klagende. Agitasjon med rastløshet, uro, angst og engstelse kan være tegn på depresjon. Ved agitert depresjon kan det være fare for selvmord fordi pasienten som oftest er handlekraftig.

Astenisk depresjon
Noen ganger kan man oppleve at den depressive pasienten er preget av initiativløshet, retardasjon og psykomotorisk treghet. Passivitet og manglende egenomsorg er det som preger tilstanden.

Atypisk depresjon
Denne typen depresjon er kjennetegnet ved at pasientens symptomer er uventede og ikke typiske for det man vanligvis forbinder med depresjonssymptomer. Pasienten spiser mye, legger på seg, sover mye og har en følelse av at armer og bein er blytunge.

Depresjon og demens
Hos eldre og gamle kan depresjonen ha et forløp som ligner demens, med redusert oppmerksomhet, konsentrasjonsevne og sviktende nærhukommelse. Pasienten er desorientert, passiv og hjelpeløs. Dette kalles ofte for falsk demens eller ” pseudodemens ” . Det er vanskelig å skille denne typen fra demens selv ved en grundig undersøkelse og observasjon av pasienten. Behandlingsforsøk med antidepresive legemidler kan være til hjelp for å stille en korrekt diagnose. Ved et slikt behandlingsforsøk må man unngå å bruke legemidler med sentralnervøs antikolinerg effekt. Det kan forverre den kognitive svikten dersom det foreligger demens og ikke depresjon. En annen mulighet som må overveies er at det kan foreligge en samtidig demens og depresjon. Dette er relativt vanlig, spesielt i en tidlig fase av en demens – sykdom. Hos enkelte demente pasienter i en meget tidlig fase av en demenssykdom er faktisk den depressive komponenten størst. Pasienten klarer å ” skjule ” sin kognitive svikt for omgivelsene, men ikke sin depressive tilstand. Behandling hjelper; både samtalebehandling, støttebehandling, miljøbehandling og legemiddelbehandling.

Differensialdiagnose depresjon/demens
Demens
· Langsom snikende utvikling over minst seks måneder
· Ingen sykehistorie om tidligere depresjon
· Depressiv symptomatologi ofte labil og blek
· Bekymring sjeldent tilstede
· Språksvikt/apraksi/agnosi ofte tilstede som tegn på organisk hjerneskade
Depresjon
· Raskere utvikling
· Tidligere depresjon
· Depressiv stemning framtredende
· Ofte stor grad av bekymring
· Språk, praksi og gnosis normal

Prognosen
Ubehandlet depresjon hos eldre og gamle har en dårlig prognose. Tilbakefallsfrekvensen og tendens til kronifisering er høy. Dødelighetsraten er betydelig høyere hos deprimerte enn ikke – deprimerte eldre, også når man korrigerer for selvmord og samtidig somatisk sykdom.

Dersom man ikke behandler tilfredstillende, og følger opp en depresjonsbehandling hos eldre, vil en tredel gå alderdommen i møte med en betydelig nedsatt funksjonsevne og dårlig livskvalitet.

Selvmord og selvmordsfare
Selvmord er en konstant trussel ved alvorlig depresjon. De fleste eldre som tar sitt liv har en depresjon og selvmordsraten er høyest hos de eldre. Det er derfor viktig å være oppmerksom på den risiko for selvmord som foreligger ved depresjon hos eldre. Ved siden av depresjon er ensomhet, isolasjon og kronisk somatisk sykdom faresignaler man skal være oppmerksom på. Innsovningsvansker og vekttap ses ofte hos de eldre deprimerte pasientene som utfører selvmord. Spør alltid den deprimerte pasienten om han har selvmordstanker eller har ønske om å dø. Ved bekreftende svar henvises pasienten til psykiater.

Behandling
Depresjoner hos eldre og gamle skal behandles.
Prinsipielt kan man tenke seg tre ulike behandlingsstrategier.

1. Ved alvorlig depresjon og ved melankoli hvor det foreligger selvmordsfare, stupor, eller næringsvegring fins en absolutt indikasjon for elektrosjokkbehandling; ECT. Behandlingen er meget effektiv, og dessuten skånsom for eldre med dagens behandlingsteknikk. Det fins få kontraindikasjoner for denne typen behandling – også demente deprimerte pasienter tåler ECT.
2. De fleste eldre pasienter vil ikke bli tilbudt ECT, men en kombinasjon av samtalebehandling og legemidler. Samtalebehandling, og spesielt kognitiv psykoterapi har vist seg meget effektiv ved depresjon hos eldre. Den støttende, interesserte lege kan ha betydelig behandligssuksess ved å lytte til og snakke med den eldre deprimerte pasient. Tiltak som bedrer det sosiale nettverk har også effekt, for eksempel deltagelse på eldresentra, dagsenter for eldre og deltagelse i støttegrupper.
3. Ved legemiddelbehandling må man ved valg av legemiddel hos eldre ikke bare ta hensyn til legemiddelets positive effekt, men også til mulige bivirkninger som kan opptre under behandlingen. Pasientens alder og totale sykelighet må vurderes før man velger et legemiddel.

Jo eldre den deprimerte pasienten er jo mer sensitiv er han for legemidler med sedativ/og eller sentralnervøs antikolinerg effekt. Det samme gjelder dersom pasienten er dement eller har en kognitiv svikt av en annen årsak. Trisykliske antidepressiva ( TCA ) kan ha en så sterk sentralnervøs antikolinerg effekt at den deprimerte pasienten blir glemsk, desorientert og i verste fall forvirret, urolig og psykotisk. Det er derfor ikke tilrådelig å benytte TCA hos den svært gamle ( >80 år ) , hos demente og hos den kognitiv svekkede deprimerte pasienten. TCA kan dessuten gi plagsomme perifere antikolinerge bivirkninger i form av munntørrhet, synsforstyrrelser og i verste fall urinretensjon. Pasienter med hjerte – kar sykdommer kan utvikle overledningsforstyrrelser. Noen individer utvikler hypotensjon ved bruk av TCA. Hvis man på tross av alle de faremomenter som foreligger vil bruke et TCA, så bør Nortriptylin ( Noritren ) velges. Dette er minst toksisk og lettest å styre.

Såkalte 2 – generasjons antidepressiva er å foretrekke ved behandling av depresjon hos eldre. De er både mindre toksiske og har en mer gunstig bivirkningsprofil enn TCA, og ifølge den dokumentasjon som fins er effekten like god. Valget står mellom tetracykliske antidepressiva ( TECA ), reversible hemmere av monoaminoksydase A ( RIMA ), de selektive serotonin re – opptakshemmere ( SSRI ) og andre beslektede legemidler med hemning av serotonin og noradrenalin.

SSRI er i dag et meget godt alternativ som førstevalg ved behandling av depresjon hos eldre og gamle, og hos demente pasienter. Det er dokumentert en god antidepressiv effekt hos gamle ved bruk av denne type legemidler.

Bivirkninger kan forekomme, men er vanligvis milde. De vanligste bivirkningene er kvalme, oppkast, diare og rastløshet, men dette kan iblant unngås ved forsiktig dosering initialt. Vær oppmerksom på at antidepressiva kan interagere med andre legemidler som metaboliseres av eller påvirker cytokrom P450 enzymsystemet.

I en større multisenterstudie har man for Cipramil ( citalopram ) dokumentert at dette legemiddelet har en positiv effekt på emosjonelle funksjoner som angst, panikkangst, rastløshet og forvirring blant demente pasienter. I en større studie han man vist at Cipramil har en gunstig effekt på kognitive funksjoner hos eldre deprimerte pasienter med kognitiv svikt. Cipramil er et sikkert og effektivt legemiddel ved depresjon hos eldre. Doseringen er enkel.

Fordi depresjoner hos eldre har tendens til å kronifisere, må legemiddelbehandlingen følges opp. Dosejusteringer må gjøres jevnlig og inntil man har funnet den mest effektive og tolererbare dose. Effekten av legemiddelbehandlingen kommer vanligvis etter 1 – 2 uker, men med hensyn til eldre kan man oppleve at det kan ta 4 – 6 uker. Vær derfor tålmodig.

Det er mulig å kombinere ulike antidepressiva, men vær varsom og unngå polyfarmasi og legemidler som interagerer via P450 systemet. Kombiner heller ikke SSRI og TCA.
Ved psykotiske depresjoner kan et antipsykotisk legemiddel kombineres med en SRRI, eller man kan velge å bruke Noritren.
Dersom det ikke foreligger effekt av to ulike legemidler fra ulike preparatgrupper utprøvd i 6 uker hver, foreligger det vi kaller legemiddel terapiresistens. Pasienten skal da henvises til spesialist i psykiatri.
( Ved bytte fra SRRI til Moclobemid må pasienten ha et 14 dagers opphold. Vær også varsom dersom man vil skifte fra Fluoxetin ( Fontex ) til et annet preparat ).

Dersom legemiddelbehandlingen har god effekt, bør pasienten fortsette med samme behandlingsdose i minst seks måneder etter bedring. Når legemiddelet seponeres bør det skje gradvis over minimum 8 uker, og helst 3 måneder. Pasienten bør følges opp i minst et år grunnet den generelle risiko for tilbakefall i dette tidsrommet. Dersom pasienten får et tilbakefall skal man starte opp med samme legemiddel som hadde effekt tidligere, og man bør dessuten vurdere om langtidsbehandling, det vil si mer enn 2 års behandling, eller livslang behandling, er nødvendig.