Et nytt antidepressivum som også er affektivt på somatiske smertetilstander depressive lidelser ofte blir ledsaget av.

Av Eva Rognvik.

Depresjon er en av de lidelsene som stadig øker i befolkningen .
Depresjonstilstander kan variere fra svake depressive tilstander til alvorlige og tunge depresjoner.
Depresjon som forblir ubehandlet kan resultere i uførhet og selvmord.
Vi sier derfor at depresjon er en dødelig lidelse.
Det er derfor veldig viktig at leger klarer å fange opp og kartlegge et depresjonsmønster hos en pasient så tidlig som mulig.
Med den travelheten som vi har i helsevesenet i dag med store køer og korte konsultasjoner er dette ikke alltid så lett.
Allmennleger har diagnose - nøkler de kan bruke om de klarer å se at gjentatte problemer hos en pasient kanskje kan komme fra en depresjon eller en annen psykisk lidelse.
Med gjentatte problemer mener jeg klaging over foresjellige onder som ikke kan forklares medisinsk. Søvnmangel, oppgitthet etc. Det er ikke alltid nok å ta en blodprøve eller måle blodtrykket. Samtalen mellom lege og pasient er fundamental – klarer ikke legen og oppnå den nødvendige tillit eller fortrolighet er det lett for at pasienten snakket langt utenom det som virkelig er problemet.
Underrapportering er ikke uvanlig, særlig eldre folk er redd for å forstyrre legen sin med bagateller, og doller seg gjerne skikkelig opp med nye klær og frisørtime før den årlige konsultasjonen hos fast legen.
Eldre mennesker forbinder det også ofte med skam at lidelsen deres kanskje er av psykisk karakter.
De senere årene har det skjedd en stor utvikling på den medisinske utviklingen innen depresjonspreparater.
De gamle tricykliske antidepressiva som Anafranil, Sarotex etc er begynt å bli avlegs og nye produkter har inntatt markedet.
De gamle preparatene fungerte mot depresjon, men var fulgt av sterke og for pasienten plagsomme bivirkninger. Det var problemer å få folk å klare å ta dem den tiden som trengtes for at de skulle få depresjon under kontroll.
Mange ble så kritisk til medisiner også etter bruk eller forsøk på bruk av disse at de senere vegret seg for å la seg medisinere igjen med medisin mot depresjon.
På nittitallet kom det en gruppe nye antidepressiva; SSRI.
Disse hadde noen av de samme virkningsmåtene som de gamle tricykliske antidepressiva, men var mye lettere for pasientene å bruke da bivirkningene og ubehaget ved bruk på langt nær kunne sammenlignes med de gamle.
Som vi kjenner til, grep jo media tak i denne nye gruppen antidepressiva også misvisende nok kalt Lykkepiller og kjørte skandaleoppslag etter skandaleoppslag som bidro til at mennesker som trengte dem i mange tilfeller ikke torde å la seg behandle.
Det etiske aspektet omkring dette skal jeg la ligge her, men vil allikevel tilføye at media sin skrekkpropaganda nok har skremt mange mennesker fra å få forsvarlig behandling.
Etter hvert som SSRI ble innarbeidet kom også andre grupper nyere medisiner for depresjon på markedet.
Dette er svært gledelig for folk som led av smertefulle psykiske tilstander, for det kan synes som om at psykiatrien virkelig er blitt et satsningsfelt også fra legemiddelindustri og forskningsmiljøer. Psykiatrien har jo dessverre alltid representert lavkasten innen helsevesenet, så det kan synes som om det ikke har vært særlig prestisjefullt å bruke forsknings energi og kloke hjerner til dette formålet.
Det har jo de evige gamle antikke medisinene som inntil for et ti år siden stadig var førstehåndsvalg gitt oss et glimrende eksempel på, for ikke å snakke om psykiatriens andre blodige fremgangsmåter for å få pasienter rolige som jo historien skildrer.
Nå er enda et nytt medikament mot depresjon kommet på markedet: Cymbalta.
Det produseres av Eli Lilly, samme produsenten som lager Fontex ( Prosac)
Cymbalta kommer innunder gruppen dobbeltvirkende antidepressiva. Det vil si medisiner som både øker serotonin og noradrenalin i hjernen. Om man skal sammenligne det med et av de nyere produktene mot depresjon, er det Efexor som er det nærmest beslektede. Cymbalta skiller seg ut fra andre antidepressive produktene ved at den på en mer balansert måte øker mengden av serotonin og noradrenalin i deler av hjernen. Det gir relativt rask virkning. Det synes også og gi spesielt god virkning på depresjoner med mye fysiske smerter.

Vi har valgt å få svar på noen spørsmål om dette nye preparatet. Og vi håper denne informasjonen kan være til nytte for dem som har kontaktet oss og lurt på hva Cymbalta er.
Vi vil også anmode leger om å møte opp på kurs og foredrag der de nye preparatene blir presentert og omtalt, enten det er i regi av stat eller privat, industri eller annet. For det ER et stort problem for mange pasienter at legene vet alt for lite om de medikamentene de skal skrive ut og at de ikke klarer å gi tilfredstillende svar til engstelige pasienter som kanskje vurderer å prøve om de får skikkelig innføring hva preparatet de skal prøve er og hvordan det virker.

Psykiater Petter Bugge ved Nordfjord Psykiatrisenter har vært med på å prøve ut Cymbalta mot depresjon, vi har derfor stilt ham noen spørsmål om produktet:

Er det ikke snart nok antidepressive medikamenter på markedet nå
det har jo eksplodert siden begynnelsen på nittitallet, og jeg synes vi stadig leser om at det er et nytt produkt for ditt og datt som angår depressive tilstander.
Media legger jo også frem en konspirasjonsteori som går ut på at korrupte leger og legemiddelindustrien i fellesskap lanserer nye diagnoser på hverdagslige plager som kan tilbakeskrives til steinalderen – og fremstiller dette som diagnoser for at det skal bli flere smutthull i markedet og flere muligheter å dope ned folk ?

Er lanseringen av Cymbalta enda et tilskudd til denne teorien eller er det bruk for flere nye medis
- Mange pasienter som behandles med medisiner og samtale mot depresjon har ikke fullgod effekt. Det tar lang tid før medisinen virker. På en del depresjonssymptomer , for eksempel smerter, virker ikke alltid de tablettene vi har så godt. Mange pasienter er plaget med bivirkninger. Ut fra egne erfaringer og gjennomgang av internasjonal litteratur , ser det ut til at Cymbalta kan bli et nyttig tilskudd til de midlene vi har mot depresjon.

- Hva er det som skiller Cymbalta fra de allerede eksisterende preparatene vi har?
- De nøyaktige årsakene til depresjonssykdommen kjenner vi ikke. Trolig er det mange forskjellige mekanismer og således forskjellige undergrupper av depresjon. Noen funn går igjen i mange undersøkelser. Når man er deprimert, er det i deler av hjernen mangel på stoffene noradrenalin og serotonin. Dette er signalsubstanser som formidler beskjeder fra en hjernecelle til den neste. Klarer man gjenopprette mengden av noradrenalin og serotonin, vil depresjonen etter noen uker gradvis bli lettere.

-Kan du forklare litt av forskjellen på Cymbalta og SSRI, f. eks Fontex ?
SSRI som Cipralex, Cipramil, Fevarin, Fontex, Seroxat osv., virker ved å øke mengden av serotonin. Remeron har en egen virkningsmekanisme som fører til økning i serotonin og noradrenalin. Den er dessuten bra for søvnen.
Efexor likner mye på Cymbalta i virkningsmekanisme, men Efexor har mye svakere virkning på noradrenalinnivået.
Medisiner med to virkningsmekanismer dvs. at de øker både serotonin og noradrenalin, synes å ha en litt raskere innsettende virkning enn SSRI. Man lurer også på om de er litt mer effektive.

Hvilken type depresjon mener du Cymbalta bør være et klart valg på ?
Cymbalta kan brukes på alle vanlige typer av depresjoner, som er så alvorlige, at de trenger medikamentell behandling. Mange depresjoner er ledsaget av smerter og andre kroppslige symptomer. Ofte kan det være dette pasienten klager over og bekymrer seg for. Det kan være en grunn til at legen konsentrerer seg om disse kroppslige symptomene og overser depresjonen. For depresjoner ledsaget av smerter, fysiske plager og angst synes Cymbalta å være et godt valg.

En av bivirkningene på flere av de andre antidepressive midlene også de nyere er seksuell dysfunksjon hos menn og kvinner .
For mange er dette et veldig essensielt spørsmål som kanskje avgjør om de vil ha medikamentell behandling. Hvordan fungerer Cymbalta i så henseende.
Er det noen kjønnrelaterte forskjeller her ??
- Cymbalta synes å ha seksuelle bivirkninger omtrent på linje med SSRI, kanskje litt sjeldnere. . Undersøkelser tyder på at seksuelle bivirkninger er mye vanligere hos menn. Et av problemene på dette området er at depresjonen i seg selv ofte reduserer gleden og lysten i forhold til seksuallivet.

- Blir man veldig trett av dette medikamentet ?
Under 1/10 er plaget med tretthet. Bivirkningene har en tendens til å henge sammen med dosen, høyere dose mer bivirkninger. Det er også slik at de fleste bivirkninger er verst i starten. De forsvinner ofte helt i løpet av et par uker. Trapper man dosen forsiktig opp i starten, unngår man også bivirkninger.

Hva er de vanlige oppstartnings problemer ved dette produktet ?
Vanligst i synkende rekkefølge er kvalme, tørr munn, slitenhet i kroppen, svimmelhet, treg mage trøtthet, nedsatt apetitt og øket svette.
For eksempel beskrives kvalmen som ganske mild. De som blir kvalme opplever gjerne dette de to første dagene av behandlingen og den varer gjennomsnittlig en 5-6 dager.
Man bør også være forberedt på muligheter for en liten, forbigående økning av angst og uro de første dagene av behandlingen.

Hva er de vanligste bivirkningene Cymbalta gir ?
- De samme plagene som er beskrevet over som oppstartsbivirkninger er også de vanligste bivirkningene videre i forløpet. Cymbalta kan gi blodtrykksøkning, men i gjennomsnitt er den ubetydelig.

Ideelt sett skal man jo ikke kombinere alkohol og medikamenter, men om det skulle være en situasjon der det faller naturlig å ta noen drinker .Kan Cymbalta kombineres med alkohol ?
- Ja, ved fornuftig bruk av alkohol.

- Kan Cymbalta kombineres med SSRI ?
- Ja, men teoretisk sett synes ikke kombinasjonen spesielt lur. Cymbalta har allerede samme virkningsmekanisme som SSRI. Det blir smør på flesk.

- Kan Cymbalta kombineres med B-preparater ?
- Ja.

- Kan Cymbalta kombineres med sovemedisiner ?
- Ja.

- Kan Cymbalta kombineres med nevroleptikum, antipsykotiske medisiner eller stemningsstabiliserende som f. eks Lamictal ?
- Ja.

Hva om man skulle stå på Cymbalta og bli gravid ?
Jeg ville oppsøke lege og eventuelt kontakte en spesialist for å vurdere fordeler og ulemper med fortsatt behandling med Cymbalta. Som for alle nye medisiner, har vi ikke kunnskaper om Cymbalta og graviditet. Det er samlet mer erfaring og kunnskap om andre medisiner mot depresjon.
Som for andre medisiner med slike virkningsmekanismer, er det en viss risiko for at det nyfødte barnet får bivirkninger på grunn av plutselig bortfall av Cymbalta etter fødsel ( seponeringsbivirkninger).

- Kan Cymbalta brukes ved amming eller går det over i morsmelken ?
Det anbefales ikke å bruke Cymbalta under amming. Igjen er det en ny medisin og det er ikke data for hvor mye Cymbalta som går over i morsmelk. Inntil videre ville jeg fraråde bruk av Cymbalta under amming. Vi har mer erfaring med og kunnskap om andre medisiner mot depresjon.

- Merker man noen personlighetsendring utover at man blir mindre deppressiv
f.eks ved seponering. Noen forteller om aggresjon og uro ved seponering av antidepressive medikamenter ?
- Noen pasienter forandrer seg litt på den måten at de opplever at de blir litt mer selvsikre. Dette er vel mer en virkning enn en bivirkning for en medisin som reduserer symptomene på angst og depresjon.
Enkelte pasienter klager over at de mister litt kontakt med følelsene sine. De klager for eksempel over at de ikke klarer å gråte på samme måten som før. Noen sier de føler seg litt flatere.
På samme måte som ved oppstart kan man ved for rask avslutning av bruk av Cymbalta få plager. Blant annet kan en få litt uro.

Er dette noe for eldre mennesker ?
Vanligvis er det jo vanskelig å behandle eldre for depresjon med noen typer antidepressiva, særlig de gamle tricykliske ??
- Eldre bruker ofte mange andre medisiner. I utgangspunktet ville jeg bruke et SSRI som har lite problemer sammen med andre legemidler for eksempel citalopram (Cipramil m fl).
Dersom det senere i forløpet er aktuelt å prøve annen sort medisin, er Cymbalta aktuelt. Igjen er det lite kjennskap til en ny medisin i forhold til undergrupper som f eks. de eldre. Studier gjøres dessverre svært sjeldent på de eldste aldersgruppene.

- Hva med ungdom ?
Det har jo rast en debatt om hvorvidt det er etisk riktig å gi medikamentell behandling til unge mennesker ?? Ville Cymbalta gjort eller gitt noen varig skade ??
- Det er uenighet blant fagfolk om i hvilken grad ungdom har nytte av antidepressiva. Inntil jeg hadde mer kunnskap eller erfaring, ville jeg ikke velge Cymbalta som et førstehåndsmiddel til ungdom.

Gir Cymbalta vektøkning ?
- Nei, eventuelt ubetydelig. Mange deprimerte går ned i vekt på grunn av depresjonen som gir nedsatt apetitt. Det er da naturlig og bra at de går opp igjen til normalvekt ettersom de blir bra av depresjon.

Hvordan er Cymbalta på angst / panikkangst ?
Flere undersøkelser viser at Cymbalta er velegnet ved depresjon ledsaget av angst og eventuell panikkangst. Jeg har enda ikke sett så mye dokumentasjon om hvordan det virker ved andre angstlidelser. Ut fra virkningsmekanismen og den kunnskapen vi har om Efexor vil det trolig være en bra medisin mot angstlidelser.

Hva som gjør at det virker angstdempende ?
Økningen i hjernen av serotonin og noradrenalin vil på sikt virke angstreduserende.

Går effekten ut etter en tids bruk?
Med SSRI vil 20-40% av de som blir bedre de første 8 ukene, bli verre igjen i løpet av de neste 18 månedene.
Det synes som det er litt flere som blir bedre av Cymbalta enn av SSRI. Fordi Cymbalta har to virkningsmekanismer er det sannsynlig at den gir litt mindre tilbakefall enn SSRI. Vi har begrenset kunnskap om dette så langt.
Vi pleier ofte si at den dosen som gjør deg frisk, holder deg frisk. Det er viktig å ikke avbryte behandlingen for tidlig. Etter en førstegangs depresjon bør man ta medisin i minst 6 måneder etter at man er blitt bra av depresjonen.
Etter tre eller flere depressive episoder bør man vurdere langtidsbehandling med medisin mot depresjon.

Media har hatt store oppslag i det siste om "lykkepiller" og selvmord?
Alle undersøkelser som jeg har lest om Cymbalta tyder på at det ikke er flere selvmord hos de som tar Cymbalta i forhold til de som får annen medisin eller narremedisin
For de mer alvorlig deprimerte med selvmordstanker eller planer vil Cymbalta, fordi den bedrer depresjonssymptomene, sannsynligvis redusere forekomsten av selvmord. Det er svært vanskelig å vise dette ved forskning. I store befolkningsundersøkelser er det i mange forskjellige befolkninger vist at der det er høyere forbruk av medisin mot depresjon i befolkningen er det mindre forekomst av selvmord.
Om det er en liten gruppe mennesker som får sterkere impulser til å begå selvmord etter å ha tatt medisin mot depresjon, er vanskelig både å påvise og utelukke.
Konklusjonen min er at for det store flertallet av deprimerte er medisiner mot depresjon det viktigste enkelttiltaket for å forhindre selvmord.

Til slutt ; Har du noen råd å gi dem som vil prøve Cymbalta?
Dersom en har mange kroppslige plager knyttet til depresjonen, bør en spesielt tenke på Cymbalta. Hvis det er tid til det, start med lav dose (30-60mg) og trapp sakte opp. Ikke avbryt behandlingen uten i samråd med lege. Når behandlingen avsluttes, trapp sakte ned, råder Petter Bugge.