Ved Ingrid Sivesind Mehlurn og Lars Mehlum
Ingrid Sivesind Mehlum er spesialist i arbeidsmedisin. Hun arbeider nå som spesiallege og seniorrådgiver i Direktoratet for arbeidstilsynet.

Lars Mehlum er prof.dr.med. og leder av Seksjon for selvmordsforskning og -forebygging. Han har bred klinisk erfaring og har gjennomført flere forskningsprosjekter på det suicidologiske krisepsykiatriske fagområdet.

Sterke opplevelser kan forekomme i arbeidet, bl.a. vold, ran og ulykker, og slike opplevelser kan være tøffe enten man selv blir utsatt for dem, eller er vitne til at det skjer med andre. Når plutselige og dramatiske hendelser inntreffer, der liv og helse står på spill, settes våre mestringsressurser på strekk, og det oppstår en krise. Avhengig av belastningens intensitet, faktorer ved situasjonen og personens motstandskraft kan slike kriser utvikle seg i traumatisk retning og utløse ulike typer stressreaksjoner. En akutt stressreaksjon er ofte preget av høyt angstnivå, skvettenhet, depresjon eller apati, agitasjon eller sinne, og i ekstreme tilfeller forvirring eller grov atferdsforstyrrelse.
I en del tilfeller kan symptomene bli kroniske, og det utvikles såkalt posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD). Denne type tilstand gir betydelig økt risiko for selvmord, noe som er vist i studier av tallrike grupper traumatiserte personer (Mehlum 1993). Mye kan imidlertid gjøres for å forebygge PTSD og selvmord i forbindelse med traumatiske opplevelser, både ved å forebygge selve hendelsene og ved oppfølging etterpå (Mehlum og Mehlum 1999). Vi skal se nærmere på dette.

Vold
Vold på arbeidsplassen kan defineres som hendelser hvor personer blir trakassert, utskjelt, truet eller angrepet i omstendigheter som har forbindelse til deres arbeid, og som innebærer en åpenlys eller antydet trussel mot sikkerhet, velvære eller helse (Svanstrøm og Knudsen 1997). Vold og trusler om vold på arbeidsplassen er ikke uvanlig. I følge Levekårsundersøkelsen om arbeidsmiljø fra 1996 svarte 6 % av kvinnene (7 % i alderen 25-44 år) og 5 % av mennene (8 % i alderen 16-24 år) at de var utsatt for vold eller trusler om vold et par ganger i måneden eller oftere. Langt flere vil imidlertid være berørt av dette problemet, da mange opplever slike hendelser sjeldnere, men vil gå med en stadig frykt for at noe skulle skje.
Vold kan forekomme i flere yrker, spesielt utsatt er personell i helse-, sosial- og omsorgssektoren, men det er heller ikke uvanlig innen transportyrker, hotell- og restaurantbransjen, politi og fengselsvesen eller i skolesektoren. En spesielt utsatt
gruppe er også Forsvarets personell som tjenestegjør i internasjonale operasjoner. Ofte blir ikke voldsepisoder rapportert, og det ser ut til at menn i mindre grad rapporterer enn kvinner. Det kan være flere årsaker til at slike hendelser ikke
blir rapportert. Noen ser på det som en del av jobben. Andre er redde for at slikt kan oppfattes som at de ikke behersker jobben, eller de klandrer seg selv for at det skjedde. Det kan oppleves vanskelig å rapportere en klient/elev av hensyn til tillitsforholdet eller av frykt for represalier. Noen tror ikke leder eller foresatte vil gjøre noe med forholdet. Dersom hendelsen ikke blir rapportert, blir det imidlertid vanskelig å gi den ansatte den nødvendige oppfølging og støtte.

Ran
Banker og postkontorer har lenge vært særlig utsatt for ran, men er etter hvert blitt mer ranssikre, og andre arbeidsplasser er blitt desto mer utsatt. Særlig rammes kiosker, bensinstasjoner og butikker med lang åpningstid, drosjer og enkelte busssjåfører

Ulykker
En del arbeidsplasser har høy ulykkesrisiko. l 1998 ble vel 35 000 arbeidsulykker meldt til Arbeidstilsynet, men underrapporteringen er stor, sannsynligvis blir bare om lag 25 % av det totale antall arbeidsulykker meldt. 64 av de meldte ulykkene var dødsulykker. Flest dødsulykker skjedde i bransjene bygg, og anlegg, jordbruk/skogbruk, industri og transport/ kommunikasjon.

Enkelte yrkesgrupper er ikke selv spesielt utsatt for ulykker, men involveres gjennom arbeidet, bl.a. politi, brannvesen, ambulanse- og helsepersonell og journalister. Dette kan medføre sterke belastninger og såkalt sekundær traumatisering. Særlig belastende kan det være å bli vitne til at andre mennesker omkommer uten at en kan hindre det. Det er også tøft å skulle hente ut omkomne fra ulykkessteder eller drive opprydningsarbeid der mennesker har omkommet. Dessverre har vi fått rikelig erfaringer med slike situasjoner gjennom en del tragiske hendelser i Norge i løpet av de siste par tiår. Men dette har også gitt oss verdifull kunnskap som kan brukes i forebyggende intervensjoner.

Forebygging
Det er viktig at bedriften på forhånd har utarbeidet tiltaksplaner og har en beredskap for håndtering av kriser og oppfølging etterpå, noe mange arbeidsplasser etter hvert har skaffet seg. Mange steder har det også vært tradisjon for å snakke sammen etter en tøff opplevelse før man går hjem hver til sitt, uten at dette har vært nedfelt på papiret.
For det første er det meget viktig å drive ulykkesforebyggende arbeid, ved at en kartlegger arbeidet og identifiserer risikosituasjoner (dvs. foretar en risikoanalyse) og setter i verk ulike tiltak som kan forebygge ulykker. Denne prosessen kalles systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (HMS,arbeid), noe som alle arbeidsplasser er pålagt å drive. Systematisk forebyggende arbeid har vist seg å gi resultater, bl.a. innenfor tradisjonell industri, med reduksjon i antall ulykker og nestenulykker, og i banker og postkontorer med reduksjon i antall ran de senere år.

Det er imidlertid ikke alltid mulig å forebygge traumatiske opplevelser. Da er det spesielt viktig å forebygge alvorlige reaksjoner etterpå ved at de ansatte er best mulig forberedt og vet hvordan de skal oppføre seg i situasjonen og hva som skal skje etterpå. Slik forberedelse vil øke mestringsevnen og redusere risikoen for uhensiktsmessig atferd som kan utsette både en selv og kollegene for fare. Dette bør skje gjennom regelmessig, teoretisk og praktisk opplæring. Teorien kan bestå av en gjennomgang av risikosituasjoner, sikkerhetstiltak, vanlige reaksjoner i og etter slike situasjoner og oppfølging etterpå. Det er viktig å lære hvordan en bør opptre i risikosituasjoner, bl.a. aggresjonsreduserende atferd der det kan være fare for vold eller ran. Praktiske øvelser er viktig, ikke for å teste den enkelte, men for å øke mestringsevnen og opplevelsen av kontroll i situasjonen. Trenete personer viser i større grad optimal katastrofeatferd, noe som styrker overlevelsesevnen og igjen gir et gunstigere posttraumatisk forløp.
Etter en traumatisk hendelse er det viktig med oppfølging. Det bør på forhånd være fastsatt rutiner for hva som skal skje og hvem som har ansvar for å gjøre det, bl.a. om varsling, informasjon utad og oppfølging av de berørte. Det gjelder å berolige og skape forventninger hos den som er rammet og pårørende om at situasjonen vil normaliseres i løpet av relativt kort tid.
Det er mange praktiske forhold som skal ordnes etter en traumatisk hendelse. Men vel så viktig er oppfølgingen på det psykiske plan. De fleste har behov for å få snakke om det de har opplevd, ikke bare en gang, men mange ganger. Samtaler under fire øyne der den andre lytter, aksepterer, søker å forstå og formidler støtte, er svært viktige for de fleste.

Ofte er det grupper av personer som er rammet, og da kan man med fordel benytte såkalt stress debrief
(Weisæth og Mehlum 1993). Dette er en gruppesamtale under ledelse av erfarent personell. Formålet er:
a) å klargjøre misoppfatningen om hendelsen og dens konsekvenser
b) gjenkjenne, akseptere og diskutere tilknyttede følelser og reaksjoner
e) redusere symptomatologi
d) tilskynde eventuelt sorgarbeid
e) identifisere risikopersoner
f) styrke gruppesamhold, øke deltakernes evne til å kommunisere seg i mellom og støtte hverandre.

Stress debrief gjennomføres så fort som mulig etter hendelsen, det optimale er 24-72 timer etterpå. Men det er viktig at basale menneskelige behov først tas vare på; beskyttelse, søvn og hvile, mat og drikke. Behovet for menneskelig kontakt, støtte og ivaretakelse er også stort i akuttfasen. Stress debrief må gjennomføres på et trygt og skjermet sted. Grunnregelen er at alle de impliserte skal detta, men ingen skal tvinges til å snakke.
Hensikten er ikke å finne feil eller peke ut ansvarlige for det som skjedde. En erfaren gruppeleder vil kunne gjenkjenne eventuelle risikoreaksjoner hos enkeltdeltakere som bør få tilbud om individuell oppfølging.
Kloke av skade har en del bedrifter etablert eget psykososialt støtteapparat for medarbeidere som har vært utsatt for
sterkt traumatiske opplevelser på arbeidsplassen, blant annet postverket, bankene, politi og brannvesen. l et slikt støtteapparat inngår både bedriftshelsetjeneste, personalavdeling og ikke minst de ansatte selv som gir kollegial støtte etter oppsatte planer.
Så langt det er mulig, bør en forsøke å unngå sykmelding etter en traumatisk hendelse. Terskelen for å komme tilbake blir høyere jo lenger en har vært borte. Den første tiden kan det være behov for ekstra støtte og avlastning for å øke trygghet og redusere press.

Mote med selvmord gjennom arbeidet
Alle kan komme til å oppleve å møte selvmord gjennom arbeidet ved at en kollega gjør selvmord eller selvmordsforsøk. Dette vil i en del tilfeller (f.eks. dersom det skjer på jobben) kunne representere en traumatisk hendelse og bør håndteres som sådan. I tillegg kommer "ettertatteproblematikk" inn. Følelser av skyld, maktesløshet eller aggresjon vil ofte oppstå.
Dette kan ødelegge samhold, motivasjon og innsatsvilje og redusere tilliten til ledelsen. Eksisterende konflikter vil kunne forverres, rykter dannes og det kan oppstå jakt etter en syndebukk. Dersom forhold ved arbeidet kan ha vært medvirkende årsak til selvmordet, vil hendelsen oppleves spesielt belastende. Det er viktig at en slik hendelse ikke bare forbigås i taushet, men håndteres aktivt.
Ledelsen bør ta initiativ til en samtale med de nærmeste kollegene om det som har skjedd, der det gis rom for å bearbeide hendelsen. En bør avklare på forhånd hvem som skal delta i samtalen. En bør dessuten avklare hvem som skal representere arbeidsplassen ved begravelse og minnesamvær.
Det vil kunne være nyttig at ledelsen går gjennom det som har skjedd sammen med tillitsvalgte/verneombud og evt. bedriftshelsetjeneste for å lære av hendelsen og forebygge destruktive tendenser i etterkant. Ansatte i helsevesenet kan oppleve det særlig tungt dersom en av deres pasienter skulle ta sitt eget liv, noe som ikke skjer helt sjelden i vår tid. I dette nummeret av Suicidologi vil det finnes mer stoff om dette tema.

Avslutning
Vi har i dag mye kunnskap om hvordan en kan forebygge traumatiske opplevelser og senreaksjoner etter slike hendelser.
Mange bedrifter har gode rutiner på dette området, men altfor mange har ikke tenkt gjennom problemstillingen før den plutselig dukker opp. Mye kunne vært gjort på forhånd, både for å forebygge selve hendelsen og for å sikre de berørte en god oppfølging etterpå. Dette er til beste for alle parter, de enkeltmennesker som rammes, bedriften og samfunnet.