Forekomst
Vi opplever 8-10.000 selvmordsforsøk pr. år i et av verdens rikeste land. Har vårt psykiske helsevern muligheter til å møte et så stort helseproblem? Hvert eneste selvmordforsøk må og skal tas alvorlig ved å sikre en faglig vurdering og oppfølging. Det må satses systematisk på forebygging overfor utsatte grupper, slik "Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 - 2006 " åpner for (St.prp.63).

Av Nicholas Carr , psykolog/forsker
Årlig tar mer enn 500 mennesker i Norge sitt eget liv. Dette er dobbelt så mange sammenlignet med antall trafikkofre. Mange flere blir berørt som etterlatte. Familie og venner står igjen med sorg, savn og smerte. I tillegg kommer vanskelige og forvirrende følelser fordi døden skyldes selvmord. Dersom vi inkluderer selvmordsforsøkere og deres pårørende blir det snakk om et betydelig antall mennesker. Mange av disse får behov for oppfølging for å mestre egne reaksjoner. Mørketallene for selvmord er betydelige, og beregnes ofte å være fra 10 - 25%. Eksempelvis kan registrerte trafikkulykker med dødelig utgang, drukning og overdosedødsfall hos rusmisbrukere dreie seg om selvmord. Overdosedødsfall i våre største byer har vist en bekymringsfull økning de siste årene. Kjønnsforskjellene både i rusmønster og valg av selvmordsmetoder er i ferd med å bli jevnet ut. Menn dominerer i selvmordstallene, mens kvinner er overrepresentert innen psykiatrisk behandling og forskning. Mange har pekt på denne sammenhengen, men få har formulert dette som et formidlingsproblem. Hvordan kan vi formidle tiltak på en måte som treffer målgruppen menn? Henger det sammen med at menn oftere er planleggere av helsetjenester, og ikke makter å adressere denne problematikken?

Holdninger
Pasienter som skader seg selv er en spesiell utfordring til sykepleiere og leger som arbeider ved sykehusene. Et møte med selvmordforsøkeren kan vekke reaksjoner som angst, aggresjon og hjelpeløshet. Vi har sett at uhensiktsmessige holdninger kan utvikles og begreper som "selvforskyldt" skade kan bli brukt . Legen er opplært til å redde liv og sykepleieren til å gi pleie og omsorg til pasienter som ønsker å leve. Sykehusoppholdet blir ofte kort og behandlingen avgrenses til det kroppslige. Burde ikke å arbeide med disse pasientene ha like høy status som hjerte-pasienter nyter i det medisinske miljøet? En pasient som innlegges med et innfarkt mobiliserer øyeblikkelig store ressurser i systemet. En rusmisbruker som har inntatt tabletter i den hensikt å ta sitt liv, får ikke den samme oppmerksomhet på sykehuset. Et stort antall pasienter som legges inn i somatiske sykehus etter selvmordsforsøk blir utskrevet neste dag på tross av at de har en sammenlignbar dødelighets-risiko. Noen av disse får et tilbud ved den nærmeste poliklinikk eller rusklinikk. Her er det som regel ventelister, slik at oppfølgingen før de er kommet igang med behandling kan bli mangelfull. En mulig forebyggende modell er å opprette lokale resursgrupper i bydeler og kommuner som kan fungere som bindeledd og ha en oppfølgings-funksjon, slik man har tenkt i Haukelands-prosjektet. Man kan møte en tvilende holdning blant hjelpere og andre: "nytter det å prøve å forhindre selvmord?" Å formidle positive erfaringer fra det selvmordsforebyggende arbeidet gjennom evaluering av nye tiltak og rutiner , blir en sentral oppgave for oss som er ansatt i Handlingsplanen. Gotlandsprosjektet fra Sverige bestod av undervisning for almennleger i diagnostikk og behandling av depresjoner. Evalueringen viste at man ved å diagnostisere og behandle flere depresjoner fikk en nedgang i selvmordsraten, spesielt hos kvinner.

De vanskelige pasientene
Vi vet fra undersøkelser at tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk klinikk kan være kritisk ved at faren for gjentagelse av den suicidale handlingen er stor. Dette gjelder også for en rusmisbruker som utskrives fra institusjon ved at fare for overdose er tilstede.. Behandling kan i seg selv representere en risiko. Permisjoner og avbrutte opphold er forbundet med spesiell fare. Mange korte og uavsluttede behandlinger ved en psykiatrisk avdeling for en pasient med selvskadende atferd som et av sine symptom, kan tenkes å bidra til en økning i selvskadingsfrekvens. Endel av disse som ofte får diagnosen "personlighetsforstyrrelse" representerer en spesiell utfordring til behandlingsapparatet idag. Motivasjonen for å søke hjelp reduseres sammen med en senket terskel for å skade seg etterhvert som pasienten får flere selvmordforsøk bak seg. En negativ utvikling med selvoppfyllende mekanismer i forhold til diagnosen er igang, og skammen blir et tilleggsmotiv for å skade seg igjen. Handlingsplanen arbeider for å unngå slike negative virkninger av behandling, og har som intensjon å skape bedre kontinuitet i behandling og gode rutiner etter selvmordforsøk. Deler av den offentlige debatt om dagens psykiatri denne høsten synes å henge igjen i gamle spor, hvor foreldete holdninger til brukere av psykiatriske tjenester fortsatt gjør seg gjeldende. Man ser sjelden at "pasientkarriere" tas med i den diagnostiske vurderingen. Dette står i kontrast til den økte brukermedvirkning slik denne beskrives i St.meld. nr.25 (1996-97). Man leser f.eks. at de "vanskelige" pasientene blir brukt som forklaring på hvorfor man ikke alltid lykkes med behandling. En mer konstruktiv holdning ville være å akseptere at også denne pasientgruppen vil få mer innflytelse over sin egen behandling gjennom rettigheter og brukermedvirkning slik det er formulert i prinsippet "pasienten først", og i det nye lovverket om helsetjenester.

Åpenhet og helhet - den nye psykiatrien?
Undersøkelser tyder på at medikasjon i akuttfasen er med på å redusere selvmordsfaren på kort sikt men at tradisjonell psykiatrisk behandling ofte må suppleres med andre tiltak for å redusere selvmordstallene. Åpenhet og helhet er sentrale begreper i den planlagte styrkingen av de psykiatriske tjenestene og uttalte målsettinger for den pågående opptrappingen slik de kommer til uttrykk i St.prp. nr.63 fra 1997-98. Disse målformuleringer er felles med den Nasjonale handlingsplan mot selvmord sine mål. Forbedrede rutiner i form av registrering og oppfølging av selvmordsforsøkere er blant de tiltak som antas å føre til mer helhet i det forebyggende arbeidet. Åpenhet innebærer for det selvmordsforebyggende feltet at vi må heve kunnskapsnivået og øke forståelsen av selvmordsatferd blant de som til daglig møter problemstillingene i sitt arbeid. Hva er typiske trekk ved den suicidale prosess? Når er det reell fare for at liv kan gå tapt? Hvilke risikofaktorer gjelder for min pasient? Hvordan tar jeg opp problemstillingen med pasienten? Hva blir mine reaksjoner som hjelper? En enkel modell (L. Mehlum og K. Hytten, 1997) viser at en pasient kan oppleve håpløshet i ulike grader over tid. Ideen om selvmord kommer etterhvert,og dersom den sosiale støtte er liten eller fraværende , kan utviklingen lede fram mot et selvmord. Terskelen påvirkes av utløsende og individuelle risikofaktorer, og blir vanligvis lavere med tid og antall forsøk.

Nytter det?
Mer åpenhet og kunnskap om pasientens suicidale prosess vil kunne gi oss økt forståelse av psykiske lidelser generelt og sette nytt lys på våre etablerte psykiatriske behandlingsformer. Psykiatrien og rusomsorgen i Norge er organisert hver for seg, og har ulike sektorgrenser m.h.t. opptak av pasienter. Dette representerer betydelige hinder for å få til et konstruktivt samarbeid omkring særlig selvmordsutsatte grupper , som pasienter med "dobbeltdiagnose" rus/psykiatri. Vi ser at pasientgruppen med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet øker innenfor klinikkavdelingene. Vesentlige forutsetninger for å oppnå kontinuitet og helhet i behandling av utsatt ungdom er dermed ikke tilstede slik tjenestene er organisert idag. Klinikkavdelingene har kontakt med et begrenset antall pasienter med særlig alvorlige sykdomstilstander, og der suicidfaren ofte er uttalt. Denne gruppen representerer "toppen av isfjellet" i forhold til det totale psykiske helsepanorama. De fleste i Norge med en psykisk lidelse befinner seg utenfor klinikkene. Skal vi hente ny kunnskap som kommer de selvmordstruede tilgode , må vi også ut til lokalsamfunnet der disse befinner seg. Her må vi undersøke hvilke forhold som virker helsefremmende og hva som kan øke pasientens egen mestringsevne. Forskning har vist at beskyttelsesfaktorer mot selvmord kan identifiseres i pasientens kontekst, like ofte som i pasientens hode. Vi tror ikke at selvmordsforsøk er resultatet av en plutselig uforutsigbar handling, men heller er siste ledd i en lang kjede av psykologiske hendelser, hvor også behandlingsforsøk inngår.Ved å møte pasienter med en direkte og åpen kommunikasjon omkring det aktuelle selvmordforsøket kan vi lykkes. Som fagfolk bør vi adressere den underliggende beskjed som ligger i handlingen når vi møter selvmordsnære mennesker. Dersom vi er trygge nok til å selv bli konfrontert med spørsmålene om å velge livet eller døden kan vi oppnå en god dialog med pasienten. Svært mange helsearbeidere og ansatte i det rusforebyggende arbeidet gjør en daglig innsats som forebygger selvmord. Andre, som prester, politi og frivillige i diverse hjelpeorganisasjoner gjør også slik innsats. Handlingsplanen ønsker å løfte opp denne "usynlige" kompetansen og gjøre den tilgjengelig for flere. Fagfolk og frivillige kan møte de selvmordstruede med samme forståelse i felles innsats. Vi tror at det nytter, og ser at selvmord ikke kun er et anliggende for profesjonelle helsearbeidere, men et samfunnsanliggende og til syvende og sist vårt felles ansvar.

Fakta/handlingsplan mot selvmord
Vi er nå inne i siste året av den statlige handlingsplanen for å redusere selvmord. Som et av de første land i verden fikk Norge i 1994 en handlingsplan mot selvmord. De fire universitetene er blitt trukket med i arbeidet ved å opprette regionale ressurssentra i hver helseregion. De prosjektansatte her utgjør et nasjonalt faglig nettverk som skal bygge opp kunnskap og formidle denne til feltet. Målet er at bedre forståelse av selvmordsatferd skal gi økt handlingskompetanse i møte med disse pasientene. Gjennom utprøving av nye behandlingsrutiner etter et selvmordsforsøk håper man å kunne gi flere et tilbud om hjelp. Handlingsplanen har i tillegg en nettverksbyggende intensjon.

Kronikkforfatteren er ansatt av Statens helsetilsyn som del av denne satsningen, og arbeider ved senteret i Bergen som har ansvar for helseregion 3, og skal spre kunnskap til nøkkelpersonell i de tre vestlandsfylkene.